Archiv rubriky: T1D

Kategorie pro příspěvky na téma diabetes

Bezobilný nízkosacharidový chleba

Bezobilný nízkosacharidový chleba

Dlouhodobě mám problémy s výkyvy večerních glykémií. Tedy něco jako syndrom stmívání, nevím jak to přesně pojmenovat. Pro mě to znamená, že čím více sacharidů večer sním ( nejím později než v 7 pm )  tím větší nárůsty mohu očekávat po skončení účinku bolusového inzulínu. Možná v tom hraje roli i snížená noční citlivost na inzulin. Cca mezi 9 pm a 12 pm mi glykemie rostou o cca 2 – 12 mmol a určitým způsobem to koreluje s množstvím večerních sacharidů.

Hledal jsem tedy způsob jak se dostatečně večer najíst abych neměl hlad a zároveň aby jídlo mělo co nejmenší množství sacharidů.
20171214_173225_HDR

 

Vzor

Náhodou jsem v Praze v obchodě s holandskými sýry objevil bezobilný chleba Puretaste. Jedná se o „chleba“ pečený jen z mletých a celých semínek lnu a slunečnice, jablečné vlákniny, vajec, soli a kmínu. Chlebík je krásně voňavý, chutný a dostatečně pevný takže se s ním dá plně nahradit klasický chléb. Můžete ho použít naslano i nasladko, jak je libo. Prostě vynikající. S jedinou vadou – je drahý, 1kg chleba stojí 240,-

Na internetu se mi recept na něco podobného najít nepodařilo takže jsem tedy začal experimentovat s vlastní verzí. Po mnoha pokusech jsem dospěl k velmi podobnému výsledku a zde je tedy recept.

 

Ingredience

lněná semínka celá40g
slunečnicová semínka celá40g
chia semínka20g
lněná semínka mletá100g
jablečná vláknina100g
mandlová mouka nebo mleté mandle100g
chlebové koření nebo jen kmínpodle chuti
sůl1/2 lžičky
vejcecca 3-4ks
prášek do pečiva1/2 lžičky
Ingredience pro bezobilný chleba

 

Postup přípravy

Za prvé, den předem namáčím zhruba 100g směsi různých semínek lněná, chia a slunečnice. Jde o to, že lněná a chia semínka vytvoří gelovitou hmotu, která kromě vajec zajistí vlastní pojivo pro suchá mletá semínka a ostatní suché ingredience. Pokud necháte semínka ještě o něco déle mohou i naklíčit což může nutriční hodnotu chleba ještě zlepšit. Namočená směs by měla v závěru mít konzistenci řidšího gelu. Je pravděpodobně možné i tímto nahradit vajíčka, ale nezkoušel jsem to.

Následně do namočených semínek přidáme vejce a postupně zamícháváme všechny suché ingredience. Jablečnou vlákninu používám hrubou od Adveni Medical. Šlehačem můžeme směs i prošlehat. Těsto musí být trochu tvárné tak aby šlo dobře urovnat do silikonové formy. Pro pečení používám silikonovou formu Tescoma DELÍCIA SiliconPRIME. Povrch uhlazeného těsta ještě můžeme pro ozdobu potřít zbytkem rozšlehaného vajíčka a posypat lněnými nebo jinými semínky. Naplněnou formu vkládám do předehřáté trouby na 140°C a peču na tuto teplotu asi 50 minut.

Recept je variabilní, můžete použít i jiné druhy semínek a ozvláštnit chuť. Doporučil zachovat zhruba poměr 1/4 namočených semínek a 3/4 mleté suché směsi. Jako alternatihu lze například použít mletý mák, pak bude chlebík chutnat jako makovec a navíc to bude vápníková bomba. Mák obsahue nejvíce vápníku ze všech u nás dostupných potravin.

Nutričně je výsledný chlebík velmi hodnotný, spousta bílkovin, tuků, minerálů, málo sacharidů. Podle mého výpočtu takto připravený chleba má cca 10g sacharidů na 100g.

Ještě bych podotkl, že lněná semínka obsahují hodně fytoestrogenů a fytáty. Je na zváženou, aby si konzument dával pozor na větší spotřebu semínkového chleba. Nicméně mezi odborníky nepanuje jednotný názor na negativní vliv fytoestrogenů.

 

Pokud máte někdo zajímavý recept na nízkosacharidový chlebík, uvítám tipy.

 

Dobru chuť.
20171107 174011 HDR

Senzor FreeStyle Libre

Senzor FreeStyle Libre

Jelikož se množí dotazy, jak ve FB skupinách tak na mě osobně, napsal jsem tento článek o tom, co je FreeStyle Libre, jeho použití, o principu měření pomocí senzoru, přesnosti měření, kde Libre koupit a možnosti reklamace.

Ne, toto není fotka autora článku :) Fotka vystihuje použití senzoru. FreeStyle Libre
Ne, toto není fotka autora článku 🙂 Fotka vystihuje použití senzoru.

Abbott FreeStyle Libre používám intenzivně už druhým rokem a také díky tomu si držím hodnotu glykovaného hemoglobinu dlouhodobě kolem 45 mmol/mol a snažím se o co nejméně výkyvů glykémie.

Něco na úvod

Senzor Libre je podle mého názoru v současnosti nejefektivnější, při samofinancování nejdostupnější a nejpříjemnější možnost jak kontinuálně sledovat svoje glykémie. Někteří mohou argumentovat, že to není plnohodnotné CGM. Ano, není. Data ze senzoru do telefonu či originální čtečky se musí manuálně načíst přiložením čtečky k senzoru. Následně pomocí NFC protokolu se načtou data ze senzoru za posledních 8 hodin. Libre čtečka zobrazuje zprůměrované a algoritmem upravené hodnoty po 15ti minutách, přičemž se berou v úvahu i data z integrovaného teplotního senzoru. Libre senzory jsou továrně kalibrované a tudíž při použití pouze originální čtečky není možnost jak hodnoty ze senzoru zkalibrovat. V naprosté většině případů to nevadí, protože odchylka od glukometrů je velmi malá, MARD hodnota je kolem 11%, viz odkaz o přesnosti měření, což je lepší než systém Dexcom G5, který se navíc musí kalibrovat.

Princip měření glykémie

Oproti glukometru všechny dosud běžné senzorové techologie měří z mezibuněčné tekutiny (ISF – interstitial fluid) ne z krve. Pod kůží je zavedena tenká kovová sonda tenká asi jako lidský vlas (zhruba). Biosonda obsahuje několik vrstev, eletrodu, enzymy sestavené tak aby bylo možno měřit elektrický odpor tkáně ovlivněný koncentrací glukózy, více viz anatomie senzoru a technologie senzoru. Z tohoto principu také vyplývá určité zpoždění změřené glykémie – vždy se jedná o historickou hodnotu starou zhruba 5-10 minut oproti hodnotě změřené z krve glukometrem. Glukóza se totiž musí osmoticky „propasírovat“ z cév do mezibuněčné tekutiny, viz studie „Time Delay of CGM Sensors„.

Kde Libre objednat

Systém FreeStyle Libre stále není dostupný přímo na území Česka (a Slovenska). Ačkoliv má Abbott evropskou certifikaci, která opravňuje Libre prodávat kdekoliv, naráží to na lokální omezení a byrokratické překážky ohledně schvalování úhrad za zdravotnické pomůcky. V CZ je v tomto ohledu asi nejbyrokratičtější process tohoto typu v celé Evropě. Česká pobočka fy Abbott není schopna sdělit konkrétní datum dostupnosti, resp. je stále slibováno a odkládáno. Čekám na vyjádření SÚKLu, České pobočky Abbottu a Kategorizační  komise MZ.

Update: České zastoupení Abbott mi oficiálně sdělilo, že termín uvedení na český trh je říjen 2018. Dále dle neoficiální informace by Libre mohlo být v CZ levnější než jinde v Evropě. Uvidíme.

Osobně, z několika důvodů – angličtina, cenová dostupnost a asi i sympatie k UK, objednávám z britského eshopu fy Abbott. Problém je, že z eshopu nelze odeslat zboží přímo k nám. Toto lze obejít založením anglické adresy – virtuální schránky (něco jako POBox). Já využívám firmu Nákupy v Anglii.

V eshopu si založíte svůj účet, vyplníte svou anglickou adresu a můžete objednávat. Při objednání doporučuji vyplnit „VAT exeption form„, který diabetiky 1 typu opravňuje nákup bez VAT (DPH). Neřešil jsem zdali to je jen pro UK rezidenty. Pokud navíc necháte objednané zboží pár dní v košíku, přijde vám do mailu voucher na dopravu v UK zdarma. Na dopravě ušetříte £5. Na VAT ušetříte £10 za jeden sensor.

Zboží doručené na vaši anglickou adresu si velmi jednoduše přepošlete do CZ za poštovné zhruba 450,-. Cena je variabilní a závisí podle váhy, množstevní slevy atd. Cena senzoru poslední dobou (leden 2018) vychází na 1450,- což je levnější než při objednání v Polsku nebo Německu.

Jak aplikovat senzor

Aplikace senzoru je v současnosti absolutně nejjednodušší ze všech senzorových technologií na měření glukózy. Krabička se senzorem obsahuje velmi podrobný a jednoduchý návod. Dále je na Youtube oficiální a spousta neoficiálních instruktážních videí. Pokud to velmi zjednoduším tak po sestavení z jednotlivých dílů (3 kusy) vznikne jakési razítko, kterým si na zadní část ruky narazítkujete senzor. Jediné co může být na poprvé děsivé (jak pro koho) je aplikační jehla, která zasune pod kůži zmíněné vlákno – bio sondu. Ale je to jen pocit, aplikace je téměř nebolestivá a velmi rychlá. Občas se může stát, že se jehlou trefí jemná žilka a pak dojde ke krátkodobému krvácení. O nic nejde a činnost senzoru to neovlivní.

Jak měřit

Po nasazení senzoru je nutné jej aktivovat. Já doporučuji používat oficiální čtečku. Nepřipravíte se tak o možnost zpracovávat reporty na počítači pro sebe nebo lékaře a o možnost reklamace senzoru. Aktivace probíhá zvolením volby „Start new sensor“ na čtečce a přiložením čtečky k senzoru. První data dotanete po jedné hodině od aktivace. Prvních zhruba 24 hodin se senzor „usazuje“ ve tkáni a hodnoty glykémií tudiž nejsou tolik přesné. Doporučuji senzor před jeho aktivací nasadit 12 – 24 hodin předem. Pak už bude po aktivaci měřit rovnou přesně. Senzor funguje přesně 14 dní pomocí čtečky. Případně při použití alternativy telefon s Androidem a aplikací Glimp můžete ještě využít dalších cca 12 hodin. Pak už senzor dodává nesmyslná data, pozor na to!

Jak na reklamaci

Z různých důvodů se může stát, že budete potřebovat senzor vyreklamovat. Někdo má reakci na lepidlo pro používané pro přilepení senzor na kůži. Prý je to důvod pro reklamaci, ale osobní zkušenost naštěstí nemám.

Pro mě hlavním důvodem reklamací je z nějakých důvodů nepřesné měření – velké odchylky 2-3 mmol od měření glukometrem. U sebe jsem vysledoval, že to je pravděpodobně správným umístěním na zadní části paže. Nejvíce mi aktuálně vyhovuje umístění co nejvýše (nejblíže k podpaží) – asi nejlépe prokrvené. Správné umístění si každý asi musí najít sám podle sebe. Pokud mi tedy senzor neměří přesně nepoužívám oficiální čtečku (neumožňuje kalibraci) a používám mobil s aplikací Glimp (umožnuje kalibraci).

Abbott uznává reklamaci senzorů oproti měření pomocí glukometru. Pokud senzor měří s větší odchylkou než deklarují můžete senzor reklamovat a pošlou náhradní.  Abbott pro uznání reklamací požaduje měřit glukometrem 5-10 minut před odečtením hodnoty ze čtečky a dodat data pro porovnání. Musíte tedy dodat export dat z glukometru i z jejich oficiální čtečky. Abbott zašle náhradní senzor za vadný a požaduje zaslání vadného senzoru zpět. Vyplatí se možnost reklamace využít i když musíte platit poštovné z UK.

Libre a CGM

Jak již jsem psal v předchozí části samotné LIbre není plnohodnotné CGM, tím je myšleno, že samostatně a aktivně senzor nikam data neposílá a nic vás automaticky neupozorní na rizikové výkyvy glykémie. Je tu možnost toto obejít s využitím zařízení jiného výrobce. Jde o systém BluCon Trans Am a Nightrider od kalifornské firmy Ambrossia Systems. Jedná se o dva typy zařízení, jedno je voděodolné na jednorázové použití a druhé s vyměnitelnou baterií, ale není vodě odolné. Obě zařízení fungují stejně, nasadí se na senzor Libre a fungují jako NFC čtečka. Kontinuálně čtou data ze senzoru a pomocé Bluetooth posílají data do telefonu. Osobně s tím zkušenosti nemám. Odradily mne negativní zkušenosti zákazníků na FB profilu firmy a z jiných FB skupin. Výrobce velmi laksně reaguje na objednávky, čekání na objednané a zaplacené zboží může trvat i měsíce, i po urgencích.

 

Zde jsou tedy odpovědi na nejčastější otázky z FB skupin. Pokud bude zájem o další informace, zkušenosti rady napište mi do komentáře a rád doplním.

 

Studie porovnávající přesnost měření glukometrů různých značek

Studie porovnávající přesnost měření glukometrů různých značek

Řada indicií ukazuje na to, že glukometry mají systémovou odchylku. To znamená, že trvale podhodnocují či naopak nadhodnocují skutečnou hodnotu glykémie. Inspirací pro tuto studii byla studie Chrise Hannemanna. Chris se v ní zabývá porovnáváním glukometrů mezi sebou na základě stejného vzorku kapilární krve. Na rozdíl od testování vzorků krve odebraného z prstů, tato studie jde mnohem dále v přesnosti posuzování glukometrů mezi sebou, jelikož používá jako základ pro porovnání laboratorní hodnotu z měřeného žilního vzorku krve.

Cílem této studie je potvrdit podezření na systémovou odchylku glukometrů a najít glukometr s nejmenší možnou odchylkou od laboratorních hodnot. Poznání systémové odchylky u daného glukometru, který diabetik používá, může pomoci ve zlepšení celkové kompenzace glykovaného hemoglobinu a obecně pro lepší kontrolu nad glykémiemi.

Premisy studie

  1. Všechny posuzované glukometry v této studii splňují příslušnou ISO normu týkající se přesnosti a preciznosti měření glukometru. Nicméně detaily normy zde popisovat není nutné.
  2. V současnosti nejpřesnější metoda pro určení glykémie jsou laboratorní analyzátory. Vůči laboratorní hodnotě glykémií stejného vzorku žilní krve byly počítány odchylky glukometrů.

Testovací sada

Před začátkem studie byl proveden průzkum v pacientských skupinách na síti Facebook. Z tohoto průzkumu vzešel následující seznam glukometrů.

Testovací sada glukometrů použitá ve studii
Testovací sada glukometrů použitá ve studii
ManufacturerModel
AbbottFreeStyle InsuLinx
AbbottFreeStyle Libre
AbbottFreeStyle Optimum Neo
AscensiaContour Next ONE
BayerContour Plus
FORADiamond MINI Bluetooth DM30b
FORADiamond PRIMA DM10 Black
FORADiamond PRIMA DM10 White
LifeScanOneTouch Select Plus
LifeScanOneTouch Verio
RocheAccu-Chek Performa Nano
VPD2in1 Micro
WellionCalla Light
WellionCalla Mini

 

Testovací vzorky glukometrů laskavě poskytli čeští a slovenští distributoři.

Testovací procedura

Jak byly glukometry testovány?

Následující testovací procedura byla odsouhlasena laboratorním specialistou.

  1. Vzorek žilní krve byl odebrán v laboratoři (odběrném místě) za podmínky stabilní glykémie (ověřeno pomocí senzoru kontinuální monitorace glykémie).
  2. Krevní vzorky byly odebrány záměrně odebrány v různých hladinách bimbo.fjfi.cvut.czglykémie, aby bylo možné ověřit různé úrovně citlivosti glukometrů.
  3. Na uchování krevních vzorků pro transport byly použity standardní laboratorní zkumavky k tomuto účelu používané.
  4. Otestování krevního vzorku na glukometrech bylo provedeno do hodiny od odběru k zamezení jeho degradace.
  5. Testovací proužky byly z tuby vyjmuty těsně před testem a zasunuty do slotů v glukometrech pro jejich aktivaci.
  6. Krevní vzorek byl ze zkumavky odebrán pomocí injekční stříkačky s jehlou o velkém průměru pro jeho snadnou aplikaci na testovací proužky.
  7. Krevní vzorek byl aplikován na testovací proužky ve velmi krátké době.
První test glukometrů byl proveden přímo v laboratoři
První test glukometrů byl proveden přímo v laboratoři
Následné testy byly provedeny v domácích podmínkách
Následné testy byly provedeny v domácích podmínkách

Testování krevních vzorků bylo možné díky ochotě laborantů českých laboratoří SynLab and Aesculab.

http://www.synlab.cz
http://www.aeskulab.cz

Testovací data

Testovací data – hodnoty glykémií z testovaných glukometrů a laboratoře – byly zaevidovány do Microsoft Excel tabulky. Celkem bylo zaevidováno 200 záznamů. Odchylka hodnoty [mmol/L] byla vypočtena z rozdílu laboratorní hodnoty glykémie a glykémie měřené glukometrem. Tento rozdíl (systémová odchylka) je hlavní hledanou hodnotou v této studii.

Snímek obrazovky v Excelu s datovou tabulkou
Snímek obrazovky v Excelu s datovou tabulkou

Analýza a vyhodnocení

Data získaná z testování byla zpracována v Microsoft Excel pomocí metod popisné statistiky.
Následující graf zobrazuje rozdíl (odchylku) mezi hodnotou glykémie změřené glukometrem a laboratoří. Vztažnou hodnotou „0“ v grafu je laboratorní hodnota. Osa X zobrazuje identifikační číslo testu, tj. číslo krevního vzorku. Osa Y zobrazuje odchylku hodnoty glykémie měřené daným glukometrem od laboratorní hodnoty. Jednotky jsou v mmol/L.

Hlavní graf zobrazuje odchylky - rozdíly – glykémie měřených pomocí glukometrů od laboratoře
Hlavní graf zobrazuje odchylky – rozdíly – glykémie měřených pomocí glukometrů od laboratoře

V další části následuje vyhodnocení popisných statistických parametrů.

Míra variabilita dat

Z pohledu variability dat vidíme, že nejmenší rozptyly hodnot souboru dat kolem střední hodnoty mají glukometry od výrobců ForaCare, Roche a VPD. Tyto mají nejmenší standardní odchylku.

Variabilita dat
Variabilita dat

Podobně jako standardní odchylka i variační rozpětí potvrzuje glukometry ForaCare, Roche a VPD jako nejpreciznější.

Extrémní hodnoty vztažené k vypočítanému rozpětí hodnot
Extrémní hodnoty vztažené k vypočítanému rozpětí hodnot

Přesnost dat

Míra úrovně spolehlivosti znamená, že z 95% pravděpodobností jsou systémové odchylky hodnot glykémií měřených pomocí Contour Next One a Wellion glukometry velmi vysoké. Oproti tomu nejmenší odchylky mají Fora Diamond glukometry a Roche Accu-Check.

Úroveň spolehlivosti
Úroveň spolehlivosti

Podobně jako u úrovně spolehlivosti i hodnoty standardní chyby potvrzují glukometry Fora Diamonds a Roche Accu-Chek jako nejspolehlivější.

Standardní chyba průměrné hodnoty
Standardní chyba průměrné hodnoty

Koeficient šikmosti popisuje asymetričnost rozdělení dat oproti normálnímu rozdělení. Z tohoto pohledu lze usoudit, že nejpreciznější měření poskytují glukometry Contour Next One, Fora Diamond a Roche Accu-Chek.

Šikmost distribuce dat
Šikmost distribuce dat

Nejasnosti ve výsledcích měření

Wellion

Bezprecedentní výkyvy v měřených hodnotách glykémie u glukometrů Wellion byla pravděpodobně způsobena velkou nestabilitou enzymů v testovacích proužcích. I když byly testovací proužky používány během studie dle instrukcí je zřejmé, že po otevření tuby došlo k určité degradaci enzymů.

Lifescan

Výrobce glukometrů Lifescan před nějakou dobou zcela změnil technologii testovacích proužků. Toto je viditelné zcela odlišné systémové odchylce glukometrů One Touch Select Plus a Verio. Verio používá novější technologii.

VPD 2in1 Mini and Ascensia Contour Next One

Oba tyto glukometry byly získány až ke konci testovací fáze, proto mohou být výsledky zkreslené nedostatkem dat. Je nutné toto vzít v úvahu při hodnocení výsledků studie.

Vítězné glukometry!

Většinu hodnotících ukazatelů splňují následující glukometry:

  1. Fora Diamond Prima DM10
  2. Fora Diamond Mini DM30b
  3. Roche Accu-Chek Performa Nano

Fotografie vítězných glukometrů

Následné kroky

Ke zvýšení vypovídací úrovně studie na statisticky významnou by bylo nutné provést stovky testů. Jednou cestou by mohlo být zainteresování dobrovolníků a distribuce testování na větší skupinu účastníků. Pokud čtenář této studie projeví zájem o součinnost, prosím kontaktujte autora na mail adrese „research at gandalf.cz“.

Shrnutí

Jsou nějaké důvody pro rozdíly mezi laboratorními hodnotami glykémií a glykémiemi měřenými pomocí glukometrů? Hlavním důvodem je použitá technologie v testovacích proužcích. Laboratorní analyzátory jsou daleko přesnější. Nicméně jaké je vysvětlení trvalé odchylky? Výrobce a tovární nastavení glukometrů. Z diskusí s několika lidmi z okruhu distributorů/výrobců je zřejmé, že výrobce záměrně zavádí odchylku v měření. Důvod je například ochrana výrobce před možnými žalobami zákazníků, kteří by byli případně postiženi těžkou hypoglykémií. Proto glukometry většinou preventivně ukazují nižší glykémii než je skutečná.

I když je studie ovlivněná menším množstvím testovacích dat, je i tak zřejmé, že podezření o systémové odchylce glukometrů je potvrzené.

Pokud například pacient měří glukometrem Bayer Contour Plus a jeho cílová hodnota glykovaného hemoglobinu je 40 mmol/mol tak ve skutečnosti bude laboratorní hodnota HbA1C zhruba 50 mmol/mol. Takový rozdíl už stojí za zamyšlení, buď výběrem glukometru s menší odchylkou případně při ponechání stávajícího přičíst hodnotám glykémie onu zmíněnou systémovou odchylku.

Vyloučení odpovědnosti

Je nutné vzít na vědomí, že studie je malého rozsahu. Byla provedena na individuální bázi a financována z osobních zdrojů, limitovaná časově a finančně.

Kontakt na autora

Pokud máte zájem o detailnější data případně přispět daty z vlastních měření, kontaktujte prosím autora na mail adrese „research at gandalf.cz“, případně použijte kontaktní formulář.